Bitte aktivieren Sie JavaScript in Ihrem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktivieren Sie JavaScript in Ihrem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameGeschlecht *weiblichmännlichPLZWohnortMein Führerausweis ist entzogen *janeinStrasse mit Hausnummer *PIN – NR. / Referenznummer beim StrassenverkehrsamtZuständiges Strassenverkehrsamt *AargauAppenzell A.-Rh.Appenzell I.-Rh.Basel-LandschaftBasel-StadtBernFreiburgFürstentum LiechtensteinGenèveGlarusGraubündenJuraLuzernNeuchâtelSarnenSchaffhausenSchwyzSolothurnSt. GallenStansThurgauTicinoUriVaudWallisZugZürichVerkehrsmedizinische Untersuchung Stufe 4 wegen *Alkohol-, Drogen oder MedikamentenproblematikKörperliche oder psychische ProblematikBitte geben Sie Ihr Geburtsdatum an Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat *JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberJahrVerlaufskontrolle/Abstinenzkontrolle wegenAlkoholDrogen/BetäubungsmittelMedikamenteTelefonnummer *Bitte geben Sie hier Ihre Telefon- oder Natelnummer anE-Mail *Abwesenheiten / BemerkungenAnhang Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. Bitte Schreiben/Verfügung/Anmeldeunterlagen vom Strassenverkehrsamt beifügen.Nach Eingang der Anmeldung erhalten Sie eine Rechnung für den Kostenvorschuss an oben angegebene E-Mail-Adresse. Mit Angabe der E-Mail-Adresse stimmen Sie der unverschlüsselten E-Mail-Kommunikation und weiterer Kommunikation per E-Mail zu. Wenn die Zahlung eingegangen ist, können wir Ihre Akte beim Strassenverkehrsamt anfordern. Anschliessend erhalten Sie ein schriftliches Terminaufgebot zur verkehrsmedizinischen Untersuchung. Im Falle eines Rückzuges des Auftrages nach Erhalt des Terminaufgebotes wird Ihnen ein Administrativaufwand in Höhe von CHF 200.- (exkl. MWST) in Rechnung gestellt. Nach Fertigstellung des Gutachtens wird eine detaillierte Endabrechnung erstellt. Eine allfällige Differenz zum Kostenvorschuss wird rückerstattet bzw. nachverrechnet. Das verkehrsmedizinische Gutachten wird dem Strassenverkehrsamt zugestellt. Anschliessend erhalten Sie vom Strassenverkehrsamt ein Schreiben/eine Verfügung mit weiterführenden Informationen und eine Kopie des Gutachtens. Für Verlaufskontrollen und Abstinenzkontrollen wird ein Pauschalpreis in Rechnung gestellt. Der verkehrsmedizinische Bericht wird dem Strassenverkehrsamt zugestellt. Einverständnis *Ich erkläre mich mit obigem Vorgehen und Verarbeitung der angegebenen Daten gemäss Datenschutzerklärung einverstanden.Absenden